[외래진료시] 의료급여 본인부담기준은?

의료급여 외래 본인일부부담금

의료급여기관			의료급여종별
			1종 수급권자	2종 수급권자
				일반	장애인
제1차 의료급여기관	의원(보건의료원)	그 밖의 외래진료	1000원	1000원	250원
		원내 직접조제	1500원	1500원	750원
		CT, MRI, PET	5%	15%
	보건기관	그 밖의 외래진료	무료
		원내 직접조제	무료
	약국 및 한국희귀필수의약품 센터	처방조제	500원
		직접조제	900원
		보건기관 처방조제	무료
제2차  의료급여기관		그 밖의 외래진료	1500원	의료급여비용 총액의 15%	무료 (장애인기금)
		원내 직접조제	2000원
		CT, MRI, PET	5%
제3차 의료급여기관		그 밖의 외래진료	2000원	의료급여비용 총액의 15%	무료 (장애인기금)
		원내 직접조제	2500원
		CT, MRI, PET	5%

* 그 밖의 외래진료
        원내 직접조제와 처방전 발급이 함께 이루어진 경우
        원내 직접조제 없이 처방전 발급만 이루어진 경우
        원내 직접조제와 처방전 발급이 모두 없는 경우

 

 

 

 

외래 본인부담면제자

의료급여기관	대상	본인부담 구분코드	관련근거
제 1,2,3차 의료급여기관	18세 미만인자 1종	M003	영[별표1] 제1호 다목
	임산부 1종	M004
	임산부 1종(구)등록 희귀난치성질환자 1종(2013.09.30. 이전 등록수급권자)	M005
	등록 희귀난치성질환자 1종(2013.10.01. ~ 2018.12.31. 등록수급권자)	M015
	20세 이하인 자로 중·고등학교 재학 중인 자 1종	M007
	가정간호대상자 1종	M008
	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종	M009
	장애인보조기기 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종	M010
	행려환자 1종	M011
	노숙인 진료시설을 이용하는 노숙인 1종	M012
	응급·분만으로 노숙인 진료시설 이외의 의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종	M013
	노숙인 진료시설에서 의뢰되어 제3차 의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종	M014
	등록 중증질환자 1종	M016
	등록 결핵질환자 1종	M017
	등록 희귀질환자 1종	M018
	등록 중증난치질환자 1종	M019

 

 

 

선택의료급여기관 적용자

구분	대상	본인부담 구분코드	본인부담률 및 부담액
선택의료급여기관 이용자	선택의료급여기관 적용자(조건부 연장승인자) 1종	M001	무료
	선택의료급여기관 자발적 참여자 1종	M002
	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종	M009
	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종	M010
	선택의료급여기관 적용자(조건부 연장승인자) 2종	B001	외래 본인부담률
	선택의료급여기관 자발적 참여자 2종	B002
	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종	B003
	장애인보조기기 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종	B004
	선택의료급여기관 적용대상자이면서 사회복지시설에서 선택의료급여기관이 아닌 기관의 촉탁의에게 진료 받은 자 중 원외처방전을 발행 받은 자 또는 원내 직접 조제·투약 받은 자(1,2종)	B007	원외 1000원, 원내 1500원
	제3선택의료급여기관(한의원) 또는 제4선택의료급여기관(치과의원)에서 진료받은 자(1,2종)	B008	외래 본인부담률
선택의료급여기관에서 의뢰된자	선택의료급여기관에서 의뢰된 자	B005	외래 본인부담률
	선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자	B006
	선택의료급여기관 적용자로서 '선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정'에 따른 경과규정 적용자 등 의료급여의뢰서를 제출한 것으로 갈음하는 자	B009

 

 

본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 본인부담률

본인부담구분코드 및 특정기호	대상	본인부담률 및 부담액			관련근거
V001, V003, V005, V009, V012, V013, V014, V015, V117, V027, V277, V278, V284, V286, V288	보건복지부 장관이 정하여 고시하는 만성질환자(2종)	제2차 의료급여기관	그 밖의  외래진료	1000원	영[별표1]  제2호 가목2)가), 의료급여기준 제17조
			원내 직접조제	1500원
			CT, MRI, PET	15%
V103	인체 면역 결핍 바이러스 질환자의 해당상병(B20~24)의 당일 외래진료 (1,2종)	무료			의료급여기준제17조의2
B010·F015*	임신부(2종)	제1차 의료급여기관	CT, MRI, PET	5%	영[별표1]  제2호 자목
		제2,3차 의료급여기관		의료급여비용 총액의 5%
B011·F016*	만5세까지의 조산아 및 저체중 출생아(2종)	제1차 의료급여기관	CT, MRI, PET	5%	영[별표1] 제2호 차목
		제2,3차 의료급여기관		의료급여비용 총액의 5%
V161	조현병(해당상병 F20~29) 정신질환자(2종)	제2·3차 의료급여기관	외래 진료	5%	영[별표1]  제2호 타목1)
			CT, MRI, PET	15%
B012	조현병 외 정신질환자(2종)[각주:1]	제2·3차 의료급여기관	외래 진료	10%	영[별표1]  제2호 타목2)
			CT, MRI, PET	15%
B013·(V800, V810)*	치매 질환자(2종)	제1차 의료급여기관	CT, MRI, PET	5%	영[별표1]  제2호 하목
		제2,3차 의료급여기관		의료급여비용 총액의 5%
B014·F023*	연장승인(선택의료급여기관)미신청자(불승인자)(1,2종)	의료급여비용총액의 30%			영[별표1]  제3호 다목
F024	1세미만(2종)	제1차 의료급여기관		무료	영[별표1]  제3호 다목
		제2·3차 의료급여기관		의료급여비용 총액의 5%
B015·F024*	1세미만 만성질환자(2종)	제2차 의료급여기관	외래 진료	무료	영[별표1]  제2호 머목, 버목
			CT, MRI, PET	5%
V008, V194, V231, V293, V251, V274	가정간호 대상자	1종 수급권자		무료	의료급여기준 제17조의4
		2종 수급권자		의료급여비용 총액의 10%
V252, V352	경증질환[각주:2]주 약국 약제비	3%			영[별표1]  제1호 바목 제2호 아목
F022	국가건강검진 시 시행한 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 확진검사	무료			영[별표1]  제1호 아목 제2호 러목
-	18세이하 치아 홈메우기(2종)	제2·3차 의료급여기관		5%	영[별표1]  제2호 더목
-	항정신병 장기지속형 주사제	10% 본인부담면제자 무료, 2종 장애인 무료 (장애인 기금)			영[별표1]  제1호 사목 제2호 카, 파목
-	정신건강의학과 입원 중  타과 진료의뢰	입원 본인부담률 (의뢰받은 의료급여기관의 종별가산율 적용하여 상해외인 “E” 표기하여 청구)			의료급여기준 [별표1]

* 해당 본인부담구분코드, 특정기호 동시기재

 

 

출처: 건강보험심사평가원

1.  상병코드 F001-19, F30-F99, G40-41 [본문으로]
2. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준[별표6] "약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상" [본문으로]