[건강보험] 난임진단/검사 및 치료: 급여 기준, 비용

난임, 진단 및 치료

난임이란 부부가 특별히 피임하지 않고 정상적인 부부관계로 일정기간 동안 임신이 되지 않는 경우를 말합니다. 

 

난임 진단을 위해 실시되는 검사로는 항체검사, 호르몬검사, 정액검사, 배란검사, 자궁경부점액검사 및 성교 후 검사, 자궁난관조영술, 진단복강경검사 등이 있고, 난임치료는 난임원인에 따라 약물치료, 수술적 치료 등이 실시됩니다.

 

급여기준

난임을 진단하기 위한 검사 및 임식 촉진 목적의 배란촉진제 사용은 다음과 같은 경우에 건강보험 적용되며, 환자가 원하여 실시한 경우에는 보험이 적용되지 않습니다.

  가.피임없이 정상적인 부부생활을 하면서 1년내에 임신이 되지 않은 경우(1차성)
  나.유산, 자궁외 임신 및 분만 후 1년 이내에 임신이 되지 않은 경우(2차성)가 해당됩니다.

난임부부에게 시행하는 보조생식술은 「모자보건법」 제11조의3 및 동법 시행규칙 제8조에 따라 난임시술 의료기관으로 지정된 기관에서 다음과 같은 경우에 시행시 요양급여함. 동 기준 이외 시행한 보조생식술과 잔여배아 등을 동결·보관하는 비용은 비급여임

- 다 음 -
  가. 요양급여 대상자
  민법 제812조에 따라 혼인상태에 있는 난임부부(국내법상 혼인관계가 유효한 경우에 한함) 또는 모자보건법 제2조제11호에 땨라 사실상의 혼인관계에 있는 난임부부로 아래의 경우

  - 아 래 -
    1) 여성 연령 만 45세 미만
    2) 상기 1)을 초과하여 여성연령 만 45세 이상인 경우에도 급여인정하며 이때의 본인부담률은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 50%로 적용함

    ※ 연령은 과배란유도가 필요하여 약제를 투여하는 경우 약제 처방일 또는 자연주기를 이용하는 경우 생리시작 후 내원일 당일을 기준으로 함

  나. 요양급여 인정범위

  1) 체외수정(신선배아) : ‘자640 정자채취 및 처리’부터 ‘자645 배아 이식’까지의 과정

  2) 체외수정(동결배아) : ‘자643 해동’부터 ‘자645 배아 이식’까지의 과정

  3) 인공수정: ‘자640 정자채취 및 처리’, ‘자646 자궁강내 정자주입술’

 

  다. 적응증

  1) 체외수정(신선배아, 동결배아)

    가) 원인불명 난임

    정액검사, 배란기능, 자궁강 및 난관검사 결과 의학적 소견상 모두 정상으로 진단되었으나 3년 이상 임신이 되지 않은 경우
    (단, 여성 연령이 35세 이상인 경우 1년 이상 임신이 되지 않은 경우)

   

    나) 여성요인

      (1) 양측난관 폐색 (단, 인공 폐색인 경우에는 난관문합술 이후 1년 이상 임신이 되지 않는 경우)

      (2) 중증 자궁내막증

      (3) 난소기능 저하

      (4) 착상전 유전진단이 필요한 경우

    다) 남성요인

      (1) 시상하부나 뇌하수체 질환으로 인한 저성선자극호르몬성 성선기능저하증으로 최소한 24개월간 호르몬 치료를 하였으나 이 기간 중 자연임신이 되지 않은 경우

      (2) 정관절제술을 실시했던 경우

        (가) 2회 반복 정관문합술이 실패한 경우

        (나) 정관문합술 후 3개월 내에 사정액에서 정자가 관찰되지 않거나, 정자가 출현한 이후 1년 내에 임신이 되지 않는 경우

        (다) 정관문합술이 불가한 경우

      (3) 정계정맥류제거술 후 6개월 이내에 정액검사 지표의 향상이 없거나 수술 후 정액검사 지표 향상이 있으나 1년 이내 임신이 되지 않는 경우

      (4) 폐쇄성 무정자증에 대한 수술적 교정이 실패했거나 불가능한 경우

      (수술적 교정이 불가능한 폐쇄성 무정자증은 정관무발생, 다발적 정관폐쇄, 부고환 전체 폐쇄를 말함)

      (5) 비폐쇄성 무정자증의 경우 현미경하 미세수술적다중고환조직정자추출에서 정자가 발견되어 체외수정이 가능한 경우

   

    라) 체외수정시술 이외의 난임치료에 의해 1년 이상 임신이 되지 않는 경우

    마) 기타 체외수정이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우

 

  2) 인공수정

    가) 원인불명의 난임

    정액검사, 배란기능, 자궁강 및 난관검사 결과 의학적 소견상 모두 정상으로 진단되었으나 1년 이상 임신이 되지 않은 경우 (단, 여성 연령이 35세 이상인 경우 6개월 이상 임신이 되지 않은 경우)

 

    나) 여성요인

      (1) 과거 자궁내막증 수술 후 자연 임신 시도 6개월 이상 경과된 경우

      (2) 임상적으로 의심되는 자궁내막증 소견이 있으면서 1년 이상 자연임신이 되지 않은 경우

 

    다) 남성요인

      (1) 정계정맥류가 없으나 ‘인간정액 검사 및 처리 매뉴얼(제5판, 세계보건기구)’에 따른 정액검사 결과 정자수가 적거나 정자의 운동성이 저하되어 있는 경우

      (2) 사정장애 등 기타 남성난임의 경우

 

    라) 기타 인공수정이 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우

 

  라. 급여인정 횟수

  1) 체외수정(신선배아) 4회, 체외수정(동결배아) 3회, 인공수정 3회

  2) 상기 1)의 횟수를 초과하여 실시한 경우 아래와 같이 추가 급여인정하며 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 50%로 적용함

    - 아 래 -

    체외수정(신선배아) 3회, 체외수정(동결배아)2회, 인공수정 2회

 

검사 및 치료 비용

위의 급여기준에 해당되어 요양급여대상인 경우, 검사 및 치료 종류에 따라 다르게 적용됩니다.

보조생색술의 경우 2018년 의원단가 기준으로 시술 단계별 비용(순수행위비용)은
 - 정자채취 및 처리 약 9만원 ~ 약 80만원
 - 난자채취 및 처리 약 70만원 ~ 약 123만원
 - 수정 및 확인 약 15만원 ~ 약 60만원
 - 배아 배양 및 관찰 약 10만 ~ 약 41만원
 - 배아이식 약 40만원 ~ 약 50만원
 - 자궁강내정자주입술 약 15만원 (정자채취 비용 별도 산정)
이며, 시술방법, 채취개수, 부조부화술 등 시행여부에 따라 비용은 달라질 수 있습니다.

 

- 모든 행위료에는 의료기관 종별가산율이 적용되며, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원에 따라 가산율은 달라집니다. (종별가산율은 상급종합병원 30%, 종합병원 25%, 병원 20%, 의원 15%임)

- 다만, 비급여대상이 되는 검사와 치료를 실시한 경우에는 해당 검사비용과 해당 치료비용을 요양기관이 정한 금액으로 환자가 부담하셔야 합니다.

 

본인부담금

불임진단 및 치료를 입원하여 받은 경우와 외래에서 받은 경우에 따라 본인부담율이 다르게 적용됩니다.

입원 : 본인부담금은 총진료비(비급여제외) 중 20%을 부담(식대는 50%)합니다. 다만, 보조생식술 급여대상자로 의학적 필요에 의한 입원의 경우 보조생식술 행위료는 30%를 부담하며 그 외 비용은 위와 동일합니다.

(상급병실료 등은 법정비급여)

 

외래 : 기관 종별에 따라 본인부담율은 차등적용됩니다. 다만, 보조생식술 급여대상자로 외래에서 보조생식술을 진행하는 경우에는 약제처방일부터 배아이식일(자궁강내정자주입일 또는 시술중단일)까지 기관 종별에 관계없이 본인부담금은 총진료비(비급여제외, 보조생식술과 무관한 진료 제외) 중 30%을 부담합니다.

 

참고: 건강보험심사평가원